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重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表
2015-07-29 18:21  

 

性别

 

年龄

联系电话

身份证号码

 

医保类别

职工医保(

居民医保() 

医院名称

入院时间

 

出院时间

 

出院诊断

 

医保定点

是()否(

医保等级

一级(

二级(

三级(

就诊医院

联系电话

(含区号)

就诊地医保

经办机构电话

(含区号) 

就诊医院意见

 

 

 

 

 

(盖章)

就诊地医保

经办机构意见

 

 

 

 

(盖章)

备注:

1.“就诊医院意见”栏为医院明确本院医保定点资质及医保等级,“就诊地医保经办机构意见”栏为医保经办机构复核就诊医院意见。

2.参保人在市外发生住院须提供以下报销资料:①住院发票原件②出院证(或出院记录)③费用清单汇总表④住院病历复印件⑤身份证复印件⑥社保卡复印件、⑦《重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表》⑧新生儿随母亲享受居民医保的,另须提供新生儿户口页或出生医学证明复印件(①至④须加盖医院鲜章)

3.外伤病人另须提供《重庆市沙坪坝区医保病人外伤登记表》。

4.职工医保受理时间为每月前5个工作日,由本人或代理人将报销资料交区医保中心费用审核科14号窗口,联系电话023-65458713

5.居民医保受理时间为每月110(不含双休日、节假日),由本人或代理人将报销资料交沙区人民医院或陈家桥医院医保科,联系电话023-65365185(沙区人民医院),023-65633861(陈家桥医院)。

6.当年发生的医保费用,报销时间不得晚于次年3月底。

 

附件【重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表.doc已下载
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